患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，而确保管路安全是重中之重，做为外科科室，接触到的管路多而复杂，比如常见的胃管，尿管，中心静脉导管，腹腔引流管，还有肝胆外科专科导管：T管，ENBD管，PTBD管，空肠造瘘，营养管等。患者管路的多样性，病种的复杂性，以及患者因素的影响，一定程度上存在有导管脱落的风险。2021年11月18日下午由肝胆外科ICU护士长申存毅牵头，在镇静镇痛专业组组长李晓宁组织下，林婷副主任医师和镇静镇痛组全体成员参加了肝胆外科ICU导管脱落不良事件分析，分析了从2019至2021年这三年来发生的导管脱管不良事件，从病人角度，导管类型，发生时间，发生时病人的精神状态以及脱管时病人的RASS评分变化等多个角度分析。

经过医护一起发现问题，分析所产生的原因，找出管路管理中存在以下几点问题：在结合病人病情的情况如何缓解病人的不适感，当病人出现RASS评分波动时需要采取怎样的措施，如何及时准确的进行RASS评分。经过医护一起讨论，会议制定了RASS评分波动时处理流程，包括病人病情变化、精神状态变化时如何及时、准确的进行RASS评估，妥善有效的固定导管，减轻病人的不适感等。医护协作，降低非计划拔管率发生率，保障患者安全，我们一直在行动。