为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，进一步提高护理质量，确保患者安全，交大一附院急诊科于2022年6月24日上午在李敏玲护士长，李会玲护士长，宋晔护士长的带领下，在会议室举办了不良事件汇报研讨会。

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的，未预计的或不希望发生的事件，包括跌倒坠床，导管脱落，走失，误吸等，护理不良事件的发生不仅会对患者带来痛苦，也会对医护人员造成心理压力，因此，认真分析每起不良事件，提出改进措施尤为重要。

会上，李老师对近半年的不良事件进行汇总，‍由六位老师依次讲解，其中刘涛老师分享了给药错误，通过情景再现，让大家更清楚了不良事件发生的过程，使用鱼骨头分析原因，并提出改进措施，她提出认真核对在工作中的重要性，封瑞老师和李冰媛老师各分享了一例液体外渗的不良事件，发现液体外渗后，老师们都给家属耐心解释并积极处理，使用硫酸镁热敷，局部涂抹喜辽妥，每班观察局部效果，动态记录病情变化，她们告知我们工作中巡回患者，勤观察的重要性。蔡洁琼老师分享了一例陪人管理不良事件，疫情期间需一床一陪，患者家属更换后责任护士未能及时发现，给其余患者及家属带来了潜在风险，因此，我们通过鱼骨图头脑风暴寻找原因并改进，使陪人管理清晰化，条理化，病房再未出现私自更换陪人的情况.刘瑞老师分享了一例血标本错误的不良事件，她提出认真核对血标本，对于不常见的血标本，查阅资料的重要性。郝琳老师分享了一例使用外租高架床跌倒坠床的不良事件，她通过情景再现，模拟发生过程，从人、事、时、地、物五方面查找不良事件原因，制定有效措施，并以视频的形式分享了跌倒坠床应急预案，使我们更加清楚了患者发生坠床时我们应该怎么做。

安全无小事，警钟需长鸣，通过对近半年不良事件进行分析讨论，分析出事件发生的根本原因并提出改进措施，能够有效的促进临床护理行为规范化，严格执行各项护理操作流程及规范，从而规避风险，保障护理安全，提升优质护理服务内涵。