为持续深化医疗质量安全管理，从“事后补救”向“事前预防、系统优化”转变，结合日间手术高效、快速的专科特色，2026 年 4 月 10 日，日间手术中心特邀麻醉手术部李俊杰副护士长以《根本原因分析法理论知识与分析模型》为主题在医护联合培训项目笃行课堂上进行授课。科室全体工作人员参加学习，通过理论精讲、模型拆解、临床案例实操等多元形式，系统掌握 RCA 核心理论、5Why 分析法及 2-4Model 模型等质量管理工具，全面提升日间手术专科不良事件处置与围手术期风险防控能力。

日间手术具有流程紧凑、周转快速、患者依从性要求高、安全管控节点精细等鲜明特点，对医疗安全与质量管控体系提出了更高标准。本次笃行课堂紧密围绕日间手术临床实际需求，以 “筑牢安全防线、提升专科管理质效” 为核心，课程设计兼具理论深度与日间专科实践指导性。

课堂上，李俊杰副护士长围绕医疗不良事件系统处置，详细讲解 Incident Decision Tree（IDT）决策树应用流程，通过 “刻意伤害判定 — 能力判定 — 外部判定 — 情景判定” 四步递进式筛查，科学界定事件性质，明确系统问题与个体问题边界。针对 RCA 核心理论，重点阐释 “奶酪模型” 风险传导逻辑，清晰揭示制度层、管理层、行为层防护漏洞与不良事件发生的内在关联，强调医疗护理质量管理应聚焦根本原因系统整改，方能从源头防范风险。

作为 RCA 基础分析工具，5Why 分析法在本次培训中得到重点讲解。李俊杰副护士长结合日间手术典型临床案例，示范 “剥洋葱式” 根因探寻方法，通过持续追问直击流程、管理、制度核心漏洞，帮助医护人员跳出表层问题，精准定位风险症结。同时，课堂引入 2-4Model 事故致因模型，从组织与个人双维度拆解事故成因，清晰梳理风险传导路径，助力科室构建多维度、全覆盖的日间手术专科风险防控体系。

精彩的授课结束后，日间手术中心赵谦副主任、赵欣护士长对李俊杰副护士长的精彩授课表示诚挚感谢，表示将以此次培训主题为基础，结合日间手术风险点，提前预防，筑牢安全底线，持续将根本原因分析法（RCA）深度融入日间手术临床护理、诊疗流程、围手术期管理等专科核心工作。

此次笃行课堂，强化了全体人员的系统思维与安全意识，与日间手术中心精准、安全的专科发展定位高度契合。我科将不断提升专科医疗质量与安全管理水平，以精细化、系统化管理护航患者安全，为医院高质量发展筑牢坚实安全根基。

日间手术中心简介：

西安交通大学第一附属医院日间手术中心于2024年5月17日独立建制，是中国日间手术合作联盟会员单位、日间医疗质量规范化管理哨点医院、西北地区日间医疗专科联盟副理事长单位、陕西省日间医疗学会甲状腺外科分会主委单位、陕西省日间医疗学会护理分会主委单位、陕西省护理学会日间手术护理专委会主委单位。科室收治病种广泛，涵盖胆囊、甲状腺、肛肠、胃肠息肉、静脉曲张、乳腺、疝气、先心病、鼻部疾病等，开展日间手术术式百余种，年手术量4000余例次。

日间手术中心秉持“以患者为中心”的服务理念，在运行流程上，实行院前检查、麻醉评估、手术预约与排程、围手术期管理、院后随访的日间手术一体化全流程管理模式；在病房管理上，全面实行专病专管、快速康复、无痛无呕及无陪护护理服务。中心以“提升患者就医体验”为核心，提高医疗服务效率，持续优化就医流程，开拓医疗效率前沿阵地。