2025年9月15日中午，肝胆外科四病区召开了本月护理质量分析会，旨在以案例为教材，深入剖析根源，系统查找漏洞，全面反思并总结工作中遇到的问题，共同探讨改进措施，避免类似事件再次发生。会议由病区护士长张曼主持。

会上，大家集中学习了护理部近期下发的临床护理相关文件，而后针对近期发生的跌倒坠床不良事件展开深刻分析。首先，责任护士详实地汇报了这起不良事件的发生经过、即时处理措施及患者目前的情况。接着，在张曼护士长的引导下，会议进入深度剖析环节。与会人员秉承“对事不对人”的原则，从多维度、多层面进行了热烈而深入的讨论：1.直接因素分析：围绕患者自身因素（如意识状态、活动能力、用药后反应）、护理评估时机（如是否及时动态评估）、安全措施落实（如床栏使用、呼叫器放置）、环境因素（如照明、地面湿滑、设备障碍）等直接导致或促使事件发生的环节进行了细致梳理。2.系统流程检视：深入检视相关制度流程是否存在缺陷或执行盲区。例如：高危患者外出跌倒风险发生与留陪人是否相关？预防跌倒的护理措施清单是否完备并被严格执行？交接班中对于患者外出是否追踪？

剖析结束后，会议转向集思广益、共谋对策阶段。各位护士结合自身工作经验与案例启示，踊跃发言，提出了多项富有建设性的改进建议：1、强化评估与预警：优化跌倒风险评估工具，增加对特殊病人、特殊阶段患者的评估与宣教；建立更完善的入院宣教体系。2、细化安全措施：制定并严格执行个性化防跌倒计划；确保床栏、呼叫器等安全设施始终处于可用且患者易于触及的状态；加强夜间及交接班时段的巡视密度与质量。3、优化环境与设备：对病房照明、地面防滑等进行定期检查与改善；确保患者常用物品摆放合理，避免取用时的风险动作。

会议最后，张曼护士长进行了总结发言。她首先感谢大家的坦诚分析与积极建言，同时也对大家提出了四点要求：1.深刻警醒，筑牢思想防线：务必从内心深处重新认识患者安全的重要性，克服麻痹思想，时刻保持警惕。2.严格执行，落实规范流程：将各项规章制度和操作流程不折不扣地落到实处。3.协同合作，发挥团队力量：加强相互之间的提醒、补位与协作，共同构建坚实的安全防护网。4.持续改进，追求品质卓越：将此次事件作为改进工作的契机，将会上提出的各项建议尽快梳理、论证并付诸实践，持续跟踪改进效果。

本次质量分析会不仅是一次案例分析，更是一堂深刻的安全教育课，一次凝聚共识的团队建设，必将进一步推动科室护理质量与患者安全水平的提升，为患者提供更加安全、优质、高效的护理服务。