为进一步强化管路安全管理，外科重症医学科于2025年5月14日组织召开"非计划拔管质量分析改进会"。本次会议以"聚焦管路护理 共筑安全防线"为主题，针对2004年2025年第一季度发生的8例非计划拔管事件开展深度剖析，本次会议在外科重症医学科申存毅护士长的指导下，由邢斌瑜副护士长主持，特别邀请护理部温绣蔺副主任、ICU辖区韩娟总护士长、肿瘤辖区郝楠总护士长、护理部郎澜老师、肝移植内科任洋副护士长、神经内科刘茹副护士长、神经外科耿艳红副护士长、普通外科宋钰副护士长、肿瘤外科康小云副护士长、胸外科主管护理师任珂及肾内科主管护理师宁婷， 共同参与质量改进研讨。

会议伊始，由温绣蔺副主任进行致辞，强调本月为护理管理质量月、安全月，非计划性拔管作为护理质量安全的重要组成部分，通过此次会议，通过专业组质量改善，达到质量安全文化共享。随后申存毅护士长讲话，感谢护理部各位老师和专业组的大力支持，希望大家们一起努力，把管路安全工作做好，提升护理质量。

外科重症医学科管路护理组组长王悦将科室2024年至2025年第一季度发生的八例非计划性拔管进行了事件还原，针对每一例事件进行原因分析，从患者方面、护理方面、系统方面，梳理了非计划拔管事件的三大诱因并阐述了相关的整改措施。

针对上述问题，宁婷老师强调要加强对新定科护士培训，提升护理团队综合素质，严格落实交接班制度；任珂老师指出要加强镇痛镇静管理，并分享胸外科引流管固定方法；耿艳红老师强调主管护士离开床旁时要形成长效机制，责任到人；宋钰老师指出交接班管路一定要查看到根部，严格班班交接等；康小云老师指导特殊管路做好刻度标识，改良固定方法分享；刘茹老师分享本科室经典案例，提出心理护理的重要性；任洋老师指出加强人文护理，做好人力资源后方保障；郎澜老师提出新技术新发明的应用对预防拔管有重要作用；郝楠老师指出关注病人主诉，对患者个性化管理；韩娟老师强调深挖个性案例中的共性，做好新人培训及人力资源分配，加强薄弱环节管理，加强与医生的沟通和协作，共同制定管路安全的管理方案。

最后，温绣蔺副主任强调要构建"四维一体"管理体系，她表示，通过这次会议能引起大家的共鸣与思考，与专业结合起来，与整体人结合，与管理结合，与合作伙伴沟通交流，构建一个更加完善、系统化、持续改进的管路安全长效机制，培育患者安全全员责任意识，才能有效降低非计划拔管的发生率，保障患者安全，提高医疗质量。

管路安全管理是一个长期、持续的过程，需要不断地学习、实践、总结和提升。希望在今后的工作中，我们定当团结协作，共同努力，将管路护理相关措施落到实处，不断降低非计划性拔管事件的发生率，有效提升护理质量，为患者构筑更可靠的生命防线。