为保障患者安全，提升护理质量，2024年9月18日下午2：30西安交通大学第一附属医院手麻供静日间辖区在麻醉手术部学习室进行辖区“2024 年度患者安全管理事件分析改进案例竞赛”活动，活动由辖区肖娟总护士长主持，会议邀请院级护理质量督导专家心血内科刘美丽副主任护师、麻醉科史玲玲护士长、静配中心张晓霞护士长担任比赛评委，辖区各位护士长和护理骨干共同参加了本次活动。

第一个案例是静配中心姜媛媛老师分享，她针对《胰岛素安全用药服务案例》讲解分析，通过对胰岛素添加标签提出具体问题，进行详细分析全面改进，改善了胰岛素需自行添加的问题，提高了临床护士的工作效率。麻醉科于雷老师通过《一例患者跌倒坠床不良事件分析》分析讲解，让我们了解了患者术后转运和恢复过程安全措施的重要性和安全管理要点。

手术部李俊杰老师讲解《事故致因“2-4”模型在手术患者电外科安全管理中的应用》，通过“2-4”模型分析法详细分析了患者手术中因电刀笔短路造成头皮烧伤的具体改进措施和方法。消毒供应科王静老师讲解《拒绝人为差错，保障清洗安全》，通过对1例人为操作不当造成减压沸腾机故障的安全事故的分析，进行了一系列的改进措施的讲解。

评委点评环节，刘美丽老师从如何更好的收集不良事件数据，如何提高护理人员的防范意识，如何利用新技术和方法提升护理质量等方面进行了点评。史玲玲老师重点分析案例描述不够详细，分析不够深入，改进措施缺乏创新性等方面来促使参赛人员提升作品质量。张晓霞老师从案例的选题，分析深度，解决方案的可行性及文献参考等方面提出了改进措施。最后，肖娟老师对四位参赛人员综合评价，并公布比赛结果，评选优秀案例3个，优胜案例1个，是本次比赛第一名手术部李俊杰的《事故致因“2-4”模型在手术患者电外科安全管理中的应用》。

本次活动是一次关注安全，科学管理的比赛和相互学习交流。通过竞赛，护理人员们更加深刻地认识到了护理不良事件的危害，增强了安全意识和责任感。同时，也激发了大家关注质量，科学质量管理的主动性，为进一步提高工作质量，保障患者安全，提高工作效率，促进护理工作高质量发展质量奠定了坚实的基础。