全科门诊里，“腹痛” 是再常见不过的主诉。那天我接诊了一位 32 岁的女性患者，病历本上只写着 “腹痛、饭后恶心1周”，第一反应就是消化系统的问题——毕竟功能性消化不良、慢性胃炎这类情况太普遍了。我先按常规流程追问：腹痛是隐痛还是胀痛？具体在上腹还是下腹？恶心时会不会想吐？患者说就是上腹隐隐作痛，吃完饭后更胀，恶心但没吐过，症状描述确实和消化系统疾病很吻合。

但全科问诊不能只盯着一个系统钻。问到系统回顾环节，我没漏掉育龄女性必查的生殖系统相关 —— 这是带教老师反复强调的 “广角扫描” 原则。我随口问了句：“请问您的末次月经是什么时候，平时月经规律吗？”患者回答：“10月27日，平均30天来一次。”我心中迅速计算，今天是1月6日，若月经规律，停经已超过2个月。但患者紧接着补充：“不过我11月27日和12月27日均出过一点血，量很少也就1天，我还以为是月经，而且我半月前用试纸测是阴性。”这个信息立即触发了我的临床警觉。一名周期规律的育龄期女性，出现与预期月经时间不符的、量少的阴道出血——这不再是单纯的“月经不调”，虽然半月前尿妊娠试验为阴性，但排除过期可能。在全科思维框架中，对于育龄期女性，任何异常的生殖系统症状都必须将“妊娠及相关状态”置于鉴别诊断的首位。我追问了出血的细节（颜色、持续时间、有无组织物排出），并询问了有无乳房胀痛、乏力、尿频等伴随症状。患者表示近一个月来确实容易疲劳，且恶心在饭后更为明显，尽管出血史及尿妊娠试验阴性给诊断带来了干扰，但“停经史+早孕反应样症状+异常出血”的组合，让我在心中形成了一个高度怀疑的初步诊断：宫内早期妊娠，并伴有先兆流产可能或单纯的着床期出血。但我不能只盯着这个推测，还要排除更危险的情况。我立刻评估她的腹痛有没有加剧，会不会放射到肩膀，有没有晕厥过 —— 这是为了排除宫外孕这种危及生命的急症。腹部查体也没马虎：上腹部压痛不明显，下腹部压痛阳性，右下腹更明显，这又让我不能完全排除急性胃肠炎、胆囊炎这些消化系统问题。

我把自己的顾虑跟患者说清楚：“你目前的症状不光可能是肠胃问题，结合你的月经情况，怀孕的可能性很大，而且得先排除宫外孕这种风险情况。另外也不能排除其他肠胃急症，所以需要做几个检查来确认。” 她听完很配合，我便开具了尿妊娠试验（快速筛查）、血清 HCG 检测和子宫及附件超声。沟通时我特意放软语气，问她对可能怀孕这件事有没有心理准备，后续是想继续妊娠还是有其他打算 —— 毕竟不管结果如何，都需要提前了解她的态度，给她必要的心理支持。

很快，妇科超声证实了宫内孕，孕周约8周，可见胎心搏动。结合该患者早孕期其中前2月有“月经样”出血考虑与激素波动有关，怀孕后体内孕激素水平上升维持妊娠，抑制月经，但少数孕妇在原先该来月经时间点可能出现激素水平暂时性轻微波动，导致子宫内膜少量 脱落，表现为类似月经的、规律性的少量、色淡、持续时间1-2天出血。消化系统症状，很大程度上是早孕反应的一部分。

现在回头看这个病例，真的很庆幸当时没止步于 “消化系统疾病” 的初步判断。如果当初直接开了胃镜检查，不仅会延误妊娠诊断，更可能因为不必要的检查或用药，对早期胚胎造成潜在风险。这次经历也让我真切体会到，全科医生常说的 “全面、连续、以人为中心” 不是一句空话：要关注症状的来龙去脉，比如患者没主动说的停经史；要打破专科壁垒，把生殖、消化、心理因素放在一起考量；不仅要解决当下的不适，还要为后续健康负责，比如孕期保健的衔接。

通过这次问诊我深深的感受到，就算现在技术再先进，我们坐下来耐心听患者讲、仔细全面问病史，依然是看病里最关键的一步。我对全科带教老师常叮嘱我们的话，有了更为深刻、真切的体悟：全科医生作为“健康守门人”，最重要的不是开多高级的检查，而是花时间听清楚你哪里不舒服、怎么开始的、之前经历过什么。把这些零碎的信息一点点拼起来，才能看到你健康的全貌，做出最合适、最安全的第一判断，告诉患者可以往哪里走、下一步该找谁。这不仅是 “看对病”，更是把患者当完整的人来对待，对他们的健康真正负责。