为持续提升护理服务质量，加强护理质量安全管理，陆港CCU质控组于近期在院内多功能会议室组织召开"2025年度中期护理质量分析暨不良事件专题讨论会"，会议由质控组长罗娟娟主管护理师主持，护士长及全体护理人员参与。会议立足上半年护理质控核心问题，结合典型不良事件案例，深入开展了质量分析与改进讨论。

会议开始由陆港CCU护士长徐战磊明确会议主题："本次质量分析是在总院区心内科指导下，对新病区运行半年来的护理质控工作的复盘；不良事件专项讨论旨在汲取经验教训，预防同类不良事件高频发生的情况。全体护理人员需秉持对患者高度负责的态度，将问题剖析透彻、将改进措施落实到位。"随后，护士长向大家将护理部下发的《2025 年第一季度三级质量检查汇总分析》及《2025年第一季度不良事件汇总分析》中的现存高发问题、关键环节督查结果及改进建议进行了统一反馈；质控组长罗娟娟主管护师系统汇报病区运行半年来在基础护理质量、文件书写、专科操作规范、急救配合时效、患者满意度提升等方面存在的共性问题。针对督查反馈，护士长强调病情观察须建立前瞻性预警机制，医嘱执行需强化准确性与时效性，护理文书应确保完整性与客观性，并对流程衔接不畅、沟通细节缺失等问题进行充分披露，为后续质量改进明确重点方向。

专题讨论环节聚焦在由张姗主管护理分享的一例非计划拔管事件，采用个案复盘法进行深度讨论。案例复盘过程中，与会人员神情凝重——该事件虽未造成严重后果，却暴露出病区护理风险管理中存在的漏洞。大家从多层面多维度进行分析：操作配台的必要性，管道固定方式科学性评估、高危患者巡视制度的执行性等核心内容进行充分讨论。临床护士在发言中既坦诚反思"高风险患者分级观察制度执行不到位"，也同时提出"选择合适固定材料优化管道稳定性"等措施方案。护士长全程引导讨论，在鼓励直面问题的同时注重提炼改进方法，明确指出："相信每个不良事件的发生都不是大家有意为之，甚至是不想不愿意发生的，但有时候又是不可避免的，而且不良事件从不作为个体失职的标签，而是要转化为系统优化的契机。需以此事件为切入点，建成覆盖预防-识别-处置全流程的管道安全管理方法。"

本次专项讨论切实提升了护理团队的专业认知与质量意识。与会人员深刻认识到，每一次质量分析都是安全防线的加固过程，每一例不良事件研讨都是临床护理安全的优化契机。后续工作中，病区将全面转化会议讨论结果：通过规范操作流程、完善管理制度、优化服务细节等具体举措，持续筑牢护理质量安全屏障，为患者生命守护事业提供更坚实的专业保障。